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推进智能核赔4.0建设，国寿寿险理赔自动化率再上新台阶
2023-12-31 23:45摘要： 大众网记者 张迪 通讯员 雷晓丹 报道 2003年，中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿寿险公司”）经过股份制改革，在境外成功上市，创下了当年全球最大.........
大众网记者 张迪 通讯员 雷晓丹 报道
2003年，中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿寿险公司”）经过股份制改革，在境外成功上市，创下了当年全球最大IPO项目纪录，标志着该公司迈进崭新的发展阶段。
2023年，如今的中国人寿寿险公司，已稳健成长为我国寿险行业的领头雁，向着建设成为世界一流寿险公司的目标阔步前行。二十年风雨兼程，二十载砥砺奋进。一代代国寿人始终坚守“以客户为中心”的理念，不断创新九游会j9官网理赔服务模式，为客户提供有速度、有温度的理赔服务体验，用心守护人民美好生活。
快速响应客户理赔诉求
理赔服务是客户感知保险的重要触点。说起保险，人们最关心的是理赔难不难、业务办理快不快。2003年上市以来，中国人寿寿险公司始终关注客户服务体验，以“体验一流”为目标，响应客户诉求、解决客户痛点，从心出发，变革理赔作业模式。时间见证了中国人寿寿险公司理赔服务的三个发展阶段，记录着国寿理赔人的奋进步伐。
纯手工时代，从客户视角出发简化理赔流程。20年前，信息化浪潮到来之前，保险公司的所有理赔环节均为纸质交接、人工处理。客户出险后需要往返保险公司网点报案、填写纸质单证、提交理赔资料，有时还需要多次奔波补充资料。虽然技术手段有限，但中国人寿寿险公司理赔工作人员站在客户的角度，针对“理赔手续多”“等候时间长”等客户痛点，先从作业实务上改革，在全系统确立了“主动、及时、准确、合理”理赔服务八字方针，编制了行业内第一本理赔实务手册。在每一次客户前来办理理赔业务时，努力通过最简便的方式让客户获得理赔。在统一作业标准的基础上，经过不断摸索，中国人寿寿险公司先后推出了一系列理赔便利举措，如理赔免填单服务、简化客户申请手续、改良业务单证样张、临柜理赔立等可取等，临柜客户服务体验逐年改善，便利举措获得客户认可。
电子化初期，借助新技术发展提高理赔效率。理赔时效是客户非常关心的问题。随着计算机普及应用和互联网迅速发展，中国人寿寿险公司理赔部门快速行动，在解决客户想要“快速获得理赔”的痛点上持续发力。建立电子化作业系统，理赔报案、资料提交由线下受理纸质单证，转为线上办理，极大提高了服务效率。自2000年起，中国人寿寿险公司实现理赔作业全部电脑处理，开启了理赔电子化管理时代。2013年，理赔统一作业平台全国上线，多系统数据实时交互，实现了“以客户为中心”的理赔处理，成为理赔作业自动化的一个重要里程碑。与此同时，在全国系统推行通赔通付，全面推广“便捷理赔、快速理赔、透明理赔”服务，大力拓展互联网服务渠道。这一阶段，中国人寿寿险公司通过技术革新推动理赔服务创新，挣脱出手工阶段的作业能力限制，拥抱科技，开创保险业理赔服务史上多个先河，实现网上理赔、全国通赔、小额快赔。公司建立系统化的服务体系，竭力提升理赔服务的效率和品质，为客户提供更加便捷、优质的理赔服务，赢得了客户的尊重与信赖。
智能化到来，以多元化服务模式提升客户体验。随着时代的发展，互联网、大数据、云计算、人工智能、区块链等技术加速创新，日益融入经济社会发展各领域全过程。在提升理赔时效的基础上，“怎么能让客户获得更方便的理赔服务”成为了国寿理赔人研究的课题。2016年，中国人寿寿险公司颠覆传统的理赔服务模式，开始构建“多渠道线上受理+智能化处理+实时支付”的全链条理赔服务新模式。前端，客户可以通过中国人寿寿险APP、微信小程序、国寿e店、95519联络中心、柜面等渠道申请理赔，实现服务“随时随地、触手可得”；后端，中国人寿寿险公司推动理赔与新技术应用深度融合，通过构建智能理算规则引擎、应用智能风控模型、搭建“元素-规则-责任-方案”四层保险责任结构化模型、建设医疗基础数据库、嵌入OCR智能图像质检，实现全行业最大规模的医疗责任理赔案件的全流程智能化作业。
2022年，中国人寿寿险公司为超过1600万客户提供了移动理赔服务，全流程智能化案件量占比超过全部理赔案件的70%，整体赔付时效仅0.43天。理赔是保险服务的核心。从手工处理到系统管理再到移动化、全流程智能化作业，从单一的案件赔付到“想客户所想，知客户所需”的多场景、多元化的主动服务，服务的方式和手段在变，但服务的内核不变，对客户的爱与责任始终贯穿理赔服务的每时每刻。中国人寿寿险公司通过应用移动互联、大数据、云计算、人工智能等前沿技术，聚焦客户理赔体验，不断拓展内容丰富的数字化在线服务，刷新理赔服务速度，为客户提供简捷、品质、温暖的服务体验。
以客户为中心推进服务创新
寿险服务变革的背后，需要有极强的客户驱动力。保险企业要持续经营，最重要的是经营好客户。因此，客户的需求变化，将持续驱动保险企业服务模式变化。
坚持“以客户为中心”的服务理念，中国人寿寿险公司通过服务流程与模式的不断创新，构建了具有强大吸引力的服务体系，以匠心服务建立与客户真诚连接的纽带。以客户需求创新服务模式，以客户满意度衡量服务水平，实现理赔服务供给与客户需求的精准匹配，甚至想到客户前面，打造出“快捷、温暖”的理赔服务品牌，努力做到超越客户期待，使“好服务”成为客户的广泛评价。中国人寿寿险公司积极主动开展“重大疾病一日赔”“理赔直付便捷赔”“突发事件特快赔”“特殊客户上门赔”等一系列理赔服务，践行“中国人寿在您身边”的服务承诺。理赔直付便捷赔：把后台打通，打造免奔波的便捷赔付。传统理赔中，住院客户需在治疗结束出院时，先行支付全部医疗费用，再向保险公司报案，提交完整资料，待审批通过后，才能从保险公司获取保险理赔款。针对客户收集理赔资料困难、往返保险公司费时费力的痛点，中国人寿寿险公司早在2004年就开始思考如何帮助客户免去收集资料和往返柜面的不便，在四川省率先开始了积极探索和尝试。在成都三六三医院的交费大厅，有一个柜台特别注明了“中国人寿医保通结算柜台”几个大字。“医疗费总额为7743.62元，您只需交1048.38元。”王女士（化名）在医院住院并做了胆囊切除手术，家人为其办理出院手续时，柜台里的收银员提示。少交纳的6700多元费用，就是通过中国人寿寿险公司“医保通”实时完成了理赔流程，理赔款直接抵冲部分住院费用，王女士只需交纳剩余的少量自费款即可。彼时的“医保通”医院实时赔付系统，实现了社保医疗保险与商业保险同步结算，客户办理出院手续即可获得理赔，能够真正实现零时间、零距离的赔付，不用再为出院后领取赔款四处奔波，同时还可以有效减少客户生病住院时的垫付费用。
该服务模式通过将理赔流程前置，加快了对客户的服务响应，简化了理赔手续，实现实时赔付，从根本上解决了“理赔难”的问题。在当时国内保险行业属于创新实践，国内外保险公司纷纷效仿学习。这一服务模式也成为“理赔直付”模式的雏形。
2016年，中国人寿寿险公司经过十余年的打磨，全面推广理赔直付服务，通过与医疗机构、医保、第三方数据公司系统对接，主动为客户提供免报案、免交资料、免奔波公司网点的便捷服务，在部分地区开通出院即可赔的“一站式”理赔直付服务，实现客户出院时结算赔款并直接抵扣医疗费。2022年，中国人寿寿险公司为超670万人次提供了理赔直付服务，累计赔付36.5亿元。
重大疾病一日赔：将效率提高，赔款到账治病不愁。重大疾病按照传统理赔流程，从客户报案、保险公司收集材料、人工审核、理赔调查到最后支付赔款，前后时效大概5至20天，流程相对繁琐，而重大疾病患者和家属的痛点在于，一旦得病，高额的治疗费和康复费便迫在眉睫。锦上添花易，雪中送炭难。客户的难题就是国寿理赔人的课题。2019年，中国人寿寿险公司从客户最急迫的需求痛点出发，推出“重疾一日赔”服务，为申请重大疾病赔付且符合条件的客户，提供一个工作日内完成理赔处理的快捷服务。随后几年来，“重疾一日赔”的服务还在不断迭代升级，力求为更多客户提供温暖的服务。
家住浙江的毛先生（化名）不幸被确诊为结肠恶性肿瘤，身体的病痛和繁重的医疗费用不断消耗着毛先生及家人的身心。中国人寿寿险公司的销售人员在回访客户时，获知毛先生患病的情况后，马上告知他可以申请重疾保险金，并指导其家人收集理赔所需资料。待资料齐全后，理赔人员第一时间前往毛先生家中，协助推进“重疾一日赔”理赔服务。提交理赔申请当天即结案，毛先生收到重疾保险金25万元，他激动地说，“这笔钱解决了我的燃眉之急，保险理赔款让我后续的治疗有了保障！”
“重疾一日赔”通过主动探访、协助客户收齐资料，为符合条件的客户提供“确诊即可赔”服务，解决客户的燃眉之急，使客户不因资金缺口而延误治疗，切实提升了理赔服务效率与客户体验。从推出伊始至2022年底，中国人寿寿险公司共为60万名客户送去“重疾一日赔”服务，赔付金额超260亿元。如今，“重疾一日赔”已成为国寿理赔服务的一张响亮名片。
突发事件特快赔：以人民为重，做灾难中的“逆行者”。理赔突发事件的应急处理往往时效要求高、波及群体广、社会影响大，对保险公司服务能力形成重大考验，是保险行业履行社会责任、充当社会“稳定器”的重要体现。
2008年，四川省汶川县境内发生8.0级强烈地震，人员伤亡惨重。中国人寿寿险公司第一时间启动了紧急应急机制，发布十项“中国人寿5.12地震保险理赔服务承诺”。来自30多个省份的300余名理赔专家千里驰援，冒着余震的危险，逆行而上，进行震灾理赔援助，在映秀镇、北川县城等灾区一线建立69个理赔服务站，对前来咨询的客户提供快捷、温暖服务。经过两个多月艰苦卓绝的奋战，中国人寿寿险公司派赴灾区一线理赔援助团处理案件超1.6万件，给付赔款超1.5亿元，是汶川地震中理赔量最大的人身险公司。
在这系列理赔救援工作中，中国人寿寿险公司将“主动”作为理赔服务的主基调，变“等待客户索赔”为“主动为客户理赔”，简化手续，延伸服务，确保赔案快速妥善处理。
自汶川地震起，中国人寿寿险公司不断以实践经验为基础，总结出一套以“制度+管理+服务”为核心，高效立体的“突发事件特快赔”服务体系，涵盖理赔突发事件应急处理的高效响应、组织体系、职责分工、服务举措、数据管控，以及与政府相关部门的高效协同和服务保障等相关内容，使公司可以迅速、科学、有序地应对突发事件，提供全方位、一站式的整合服务，切实保障客户利益。
应用这套突发事件理赔服务体系，在2020年新冠疫情之初，中国人寿寿险公司第一时间启动理赔应急机制，全面推进理赔“无接触服务”，开通7×24小时线上理赔申请通道，简化理赔手续和流程，加快处理时效。疫情期间推出“两个一”举措：“报案后一小时内联系客户，收齐资料后原则上一日内处理完毕”。公司诚信而暖心的理赔服务，赢得了客户高度赞扬。一位家属专程致信感谢，称赞“中国人寿在客户需要帮助时送出温暖与爱心，是一家值得信赖的保险公司”。
心怀“国之大者”，旨在利民为民。面对猝不及防的突发事件，中国人寿寿险公司始终不畏困难，冲锋在前，勇于承担央企责任，履行央企使命。二十年来，主动响应千余件突发事件，在危难关头用实际行动践行扶危、济困、安民的保险本色。
以进取之姿护航人民美好生活
每一份保单都承载着对客户的爱与责任，每一笔赔款都是对客户的无言守候。
二十年来，中国人寿寿险公司始终秉承着“诚实守信、客户至上”的理赔服务理念，不断精进理赔业务，提升理赔服务水平，理赔规模不断跃升。从2003年至2022年，累计理赔总件数超1.65亿件，理赔总金额达4855亿元，位居行业首位。2022年理赔案件量相较于2003年增加24倍，理赔总金额增加17倍，其中重疾日均赔付提升近30倍。
不忘初心，惟实励新服务人民。中国人寿寿险公司坚持科技驱动，以数字化技术推动理赔服务创新升级，为客户提供更加快捷、精准的数字化理赔服务。线上化服务能力持续升级，新近开展的医疗电子票据理赔，有效释放数据要素价值，大幅提升了理赔作业效率，荣获2022年度中国银行保险业服务创新案例；通过与新技术应用的深度融合，中国人寿寿险公司已实现智能理赔服务从1.0到3.0的迭代升级，正在继续推进智能核赔4.0建设，理赔自动化率再上新台阶，全流程无人工干预理赔作业也在不断探索中实现重要突破。
未来，中国人寿寿险公司将继续践行“服务国家发展大局，守护人民美好生活”的企业使命，加快推进理赔服务集约化、智能化、数字化进程，为客户提供有速度、有温度的服务体验，致力于让人民群众的获得感、幸福感、安全感更有保障。